Duplikat homologacji na zbiornik LPG

FORMULARZ

DANE ZBIORNIKA

*NUMER ZBIORNIKA:
	Format pola: NR________
*ŚREDNICA/POJEMNOŚĆ:
	Format pola: D_____/_____L
*DATA PROD./DATA WAŻNOŚCI:
	Format pola: __.__/__.__

DANE DO FAKTURY

*IMIĘ I NAZWISKO/NAZWA FIRMY:
*ADRES:
*NIP:
*TEL:

DANE DO WYSYŁKI (jeśli inne niż dane do faktury)

IMIĘ I NAZWISKO/NAZWA FIRMY:
ADRES:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę POLGAZ AUTO GAZ SYSTEM. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 4 ustawy o ochronie danych osobowych podanie moich danych ma charakter dobrowolny oraz że przysługuje mi prawo wglądu do nich, jak również możliwość ich poprawienia.